제3회 대전장애인 백일장 및 사생대회 참 가 신 청 서 (개인)
참가자	성명			생년월일	년 월 일
	주소				연락처
	소속				담당자
	보호자동행유무	□ 동행함( 명) □ 동행안함			총 참여 인원	명
	장애명 /등급	_______________장애 ______급			사용보장구
참가 희망분야	분 야 (해당에 □표 하세요.)		□ 성인부 □ 고등부		□ 문학 □ 미술
「제3회 대전장애인 백일장 및 사생대회」와 관련하여 상기의 개인정보에 대한 수집·이용 및 제3자(대전시교육감, 지자체) 제공, 대회 진행시 사진촬영과 홈페이지 게시 및 보도자료 활용을 하고자하며, 동의하지 않을 시 본 대회 참여에 제한이 있을 수 있습니다. ☐동의함 ☐동의하지 않음 「제3회 대전장애인 백일장 및 사생대회」에 위와 같이 참가를 신청합니다. 2016년 월 일 성명 : (인) 한밭장애인자립생활센터장 귀하